Mục tiêu trị liệu

       Câu hỏi thường được đặt ra là: Mục tiêu điều trị cao HA là hạ thấp trị số HA xuống đến mức nào? Cho tới nay, các bác sĩ (và các bệnh nhân) đã quen thuộc với ngưỡng 140/90 mmHg (hạ thấp xuống dưới 140/90 milimet thủy ngân) cho phần lớn bệnh nhân, và 130/80 mmHg cho các bệnh nhân bị tiểu đường hay bệnh thận mạn tính.

       Nay, bảng hướng dẫn mới đã nâng mức ấy lên 150/90 mmHg cho các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, và 140/90 cho bệnh nhân bị tiểu đường hay bệnh thận.

       Nhưng không phải mọi chuyên gia đều đồng lòng, đặc biệt đối với trường hợp các bệnh nhân cao tuổi. Mối lo ngại đặt ra là bằng chứng về một ngưỡng cao hơn cho những người trên 60 tuổi chưa đủ vững vàng, và việc nâng nó lên có thể dẫn tới tình trạng xảy ra nhiều hơn các ca đau tim và đột quy.

       Trong thực tế, chúng ta cần xem xét vấn đề theo từng trường hợp cụ thể:

       - Đối với các bệnh nhân dưới 60 tuổi: cần bám theo mục tiêu điều trị (cũ) đã được khuyến nghị cho tới nay, nghĩa là hạ HA xuống dưới mức 140/90 mmHg.

       - Đối với các bệnh nhân từ 60 đến 79 tuổi: đây là lứa tuổi mà vấn đề mục tiêu trị liệu gây nhiều tranh cãi nhất. Nên gợi ý mức dưới 150/90 mmHg cho các bệnh nhân không bị tiểu đường hay bệnh thận, đặc biệt khi các tác dụng phụ hay khả năng tuân thủ điều trị với các thuốc hạ HA là một vấn đề quan ngại. Nhưng nếu bệnh nhân vẫn tỏ ra khỏe khoắn với mức HA thấp hơn thì đừng nên thay đổi gì cả. Cũng nên nghiêng về mức dưới 140/90 mmHg cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố tim mạch.

       - Với các bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên: hãy bám vào mục tiêu dưới 150/90 mmHg. Đa số các chuyên gia cho rằng không có nhiều chứng cứ cho thấy các mục tiêu thấp hơn là có lợi, và việc hạ thấp HA quá mức có thể dẫn đến triệu chứng chóng mặt và sự cố té ngã (có thể trở nên nguy hiểm cho người cao tuổi).

       - Với các bệnh nhân bị tiểu đường hay bệnh thận: cần nhắm tới mục tiêu thấp hơn 140/90 mmHg. Hiện nay, Hội tiểu đường Mỹ vẫn khuyến nghị nên duy trì HA tâm trương ở mức dưới 80 mmHg. Nhưng nên biết rằng trị số HA tâm thu là yếu tố quan trọng hơn trong việc xác định mức nguy cơ về tim mạch. Hơn nữa, đa số các bệnh nhân sẽ có một HA tâm trương thấp hơn 85 mmHg khi HA tâm thu được hạ thấp xuống dưới mức 140 mmHg.

       Các nhà chuyên môn nói rằng hãy nghĩ đến những thay đổi về mục tiêu trị liệu như là những tin tức tốt lành bởi chúng đem đến cho bạn (và các bác sĩ) khả năng uyển chuyển nhiều hơn trong việc áp dụng phác đồ điều trị cao HA nhằm đáp ứng tốt hơn với những nhu cầu cụ thể của từng người. Họ cũng không quên nhắc nhở về việc đảm bảo độ chính xác khi đo HA, căn cứ vào đó chúng ta có thể thay đổi mục tiêu điều trị cho phù hợp với bảng hướng dẫn mới của Hội y học Mỹ.

       Cách dùng thuốc

       Cũng theo các báo JAMA vàJournal of Clinical Hypertension, bảng hướng dẫn mới về điều trị cao HA còn tạo ra nhiều lựa chọn hơn cho việc điều trị ban đầu cho bệnh cao HA không biến chứng.

       Các thuốc uống thường hay được sử dụng cho bệnh cao HA bao gồm các nhóm sau đây:

       - Các chất lợi tiểu: chlorothiazid, hydrochlorothiazid, chlorthalidon, furosemid, spironolacton, amilorid, indapamid, triamteren...

       - Chất chẹn beta: atenolol, acebutolol, metoprolol, propanolol, labetolol...

       - Chất ức chế men chuyển angiotensin (ACEI): captopril, lisinopril, ramipril...

       - Chất chẹn thụ thể angiotensin II (ARB): losartan, valsartan, candesartan...

       - Chất chẹn kênh calcium (CCB): nifedipin, amlodipin, verapamil, diltiazem...

       Trong khi các bảng hướng dẫn trước đây thường khuyên nên khởi đầu với một thuốc lợi tiểu thiazid cho phần lớn bệnh nhân, nay bạn có thể bắt đầu với một ACEI, ARB, CCB hay thiazid. Theo đánh giá mới, mỗi nhóm thuốc nói trên đều dẫn đến những lợi ích tương tự cho phần lớn tiên lượng về tim mạch.

       Bảng hướng dẫn mới vẫn chưa nêu rõ nên dùng thuốc lợi tiểu nào, nhưng có lẽ chlorthalidon hay indapamid có ưu thế hơn về mặt tim mạch.

       Nên khởi đầu với hai loại thuốc (thuộc nhóm khác nhau) đối với cao HA độ 2 (từ 160/100 mmHg trở lên). Đa số bệnh nhân sẽ cần đến ít nhất hai loại thuốc để đạt được mục tiêu điều trị. Có thể gợi ý một ACEI kết hợp với một CCB hay một chất lợi tiểu. Tránh dùng chung ACEI và ARB, bởi sự kết hợp này không mang đến thêm lợi ích, mặt khác nó còn làm tăng nguy cơ hạ HA (giảm HA quá mức), tổn hại thận và tăng kali - huyết. Nên dành các chất chẹn beta cho những bệnh nhân cần dùng đến chúng cho những chỉ định điều trị khác như suy tim hay sau cơn đau tim kịch phát; có vẻ như chúng không tác dụng tốt bằng các thuốc khác cho bệnh cao HA không biến chứng.